건강보험공단 / 보건복지부
실사대비

보건복지부, 건강보험관리공단

실사대비!

보건복지부, 건강보험관리공단의

지수와 데이터를 분석하여 지역별 기관의

기준에 맞는 가이드라인을 제시합니다.

건강보험공단/보건복지부 실사대비

보건복지부, 건강보험관리공단 실사대비!

보건복지부, 건강보험관리공단의 지수와 데이터를 분석하여

지역별 기관의 기준에 맞는 가이드라인을 제시합니다.

현지조사의 목적

보건복지부장관은 의료급여기관의 의료급여사항 등에 관하여 현자조사를 통해 지도·감독함으로써

의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료를 유도

건정한 의료급여 수급권자

및 의료공급자를 보호

불필요한 의료급여

재정 누수 방지

현지조사의 업무절차

STEP 01
부상청구인지
건강보험심사평원

- 심사, 평가과정에서 부당청구 의심기관

- 보장기관 신고센터 및 건강보험(의료급여) 재정지킴이 신고기관

- 부당청구감지시스템 선정기관, 의료급여청구경향통보 미지정기관부당청구인지


보장기관

- 급여일수 통보 등의 급여사후관리 과정에서 부당처구 의심기관

- 의료급여사례관리 등에 의거 부당혐의 인지된 기관


보건복지부

-  대외기관(권익위, 검·경찰 등)의뢰, 민원제보기관 등 

STEP 02
현지조사
대상선정

- 조사의 실효성, 시금성, 조사여건 등을 감안하여 적정수의 조사 대상기관 선정


조사실시

- 조사대상기관 분석 등 사전 준비

- 현장조사, 증거자료확보, 확인서 징구


정산심사

-  조사결과를 근거로 건별 정산심사 (부당금액집계)

- 행정처분 내역 산출


의견청취

- 의료급여기관에 처분사전통지 (행정절차법)

- 처분예정내용에 대한 의견 검토


행운처분

-  의료급여법상 업무정지 (1년이내) 또는 과징금 부과 (부당금액의 2~5배) 

STEP 03
사후관리
타법위반통보

- 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 관련부서 (보건복지부 의료자원과, 보건소)에 통보 


고발

- 서류제출 명령위반, 허위보고, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피, 허위청구 등의 경우 형사고발 


이해실태점검 및 이력관리

- 행정처분 불이행 의심기관에 대한 이행실태 조사

- 행정처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리


행정소송

- 행정심판, 행정소송 

현지조사의 업무절차

건강보험심사평원

- 심사, 평가과정에서 부당청구 의심기관

- 보장기관 신고센터 및 건강보험(의료급여) 재정지킴이 신고기관

- 부당청구감지시스템 선정기관, 의료급여청구경향통보 미지정기관부당청구인지


보장기관

- 급여일수 통보 등의 급여사후관리 과정에서 부당처구 의심기관

- 의료급여사례관리 등에 의거 부당혐의 인지된 기관


보건복지부

-  대외기관(권익위, 검·경찰 등)의뢰, 민원제보기관 등

대상선정

- 조사의 실효성, 시금성, 조사여건 등을 감안하여 적정수의 조사 대상기관 선정


조사실시

- 조사대상기관 분석 등 사전 준비

- 현장조사, 증거자료확보, 확인서 징구


정산심사

-  조사결과를 근거로 건별 정산심사 (부당금액집계)

- 행정처분 내역 산출


의견청취

- 의료급여기관에 처분사전통지 (행정절차법)

- 처분예정내용에 대한 의견 검토


행운처분

- 의료급여법상 업무정지 (1년이내) 또는 과징금 부과 (부당금액의 2~5배)


타법위반통보

- 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 관련부서 (보건복지부 의료자원과, 보건소)에 통보


고발

- 서류제출 명령위반, 허위보고, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피, 허위청구 등의 경우 형사고발


이해실태점검 및 이력관리

- 행정처분 불이행 의심기관에 대한 이행실태 조사

- 행정처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리


행정소송

- 행정심판, 행정소송

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