건강보험심사평원

- 심사, 평가과정에서 부당청구 의심기관

- 보장기관 신고센터 및 건강보험(의료급여) 재정지킴이 신고기관

- 부당청구감지시스템 선정기관, 의료급여청구경향통보 미지정기관부당청구인지

보장기관

- 급여일수 통보 등의 급여사후관리 과정에서 부당처구 의심기관

- 의료급여사례관리 등에 의거 부당혐의 인지된 기관

보건복지부

-  대외기관(권익위, 검·경찰 등)의뢰, 민원제보기관 등

대상선정

- 조사의 실효성, 시금성, 조사여건 등을 감안하여 적정수의 조사 대상기관 선정

조사실시

- 조사대상기관 분석 등 사전 준지

- 현장조사, 증거자료확보, 확인서 징구

정산심사

-  조사결과를 근거로 건별 정산심사 (부당금액집계)

- 행정처분 내역 산출

의견청취

- 의료급여기관에 처분사전통지 (행정절차법)

- 처분예정내용에 대한 의견 검토

행운처분

- 의료급여법상 업무정지 (1년이내) 또는 과징금 부과 (부당금액의 2~5배)

타법위반통보

- 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 관련부서 (보건복지부 의료자원과, 보건소)에 통보

고발

- 서류제출 명령위반, 허위보고, 검사·질문을 거부·방해 또는 기피, 허위청구 등의 경우 형사고발

이해실태점검 및 이력관리

- 행정처분 불이행 의심기관에 대한 이행실태 조사

- 행정처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리

행정쟁송

- 행정심판, 행정소송

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